Лапароскопическая аппендэктомия при перекруте ретроцекально расположенного червеобразного отростка у мальчика 6 лет
Ю.Ю. Соколов, С.В. Стоногин, А.В. Дзядчик,
Е.В. Дворовенко,
С.А. Коровин, С.А. Шевченко
Кафедра детской хирургии РМАПО
(Зав. кафедрой профессор Соколов Ю.Ю),
Тушинская детская городская больница,
г. Москва
Перекрут червеобразного отростка встречается чрезвычайно редко [1,8,9]. Как правило, диагноз устанавливается лишь во время операции.
Цель данной работы - показать возможность лапароскопической аппендэктомии при перекруте ретроцекально расположенного червеобразного отростка в детском возрасте.
Больной Р. 6 лет поступил в Тушинскую детскую городскую больницу 15.01.2009 г. с жалобами на приступообразные боли в животе, рвоту, жидкий стул. Из анамнеза известно, что накануне его ударили ногой в живот. При поступлении состояние средней тяжести. Температура 36.6. ЧСС 92 в 1 минуту. Язык влажный. Живот мягкий, доступный глубокой пальпации, безболезненный во всех отделах. Инфильтратов и перитонеальных знаков нет. При осмотре per rectum инфильтратов нет. В общем анализе крови лейкоцитоз 13*109/л. На обзорной рентгенограмме уровней жидкости и свободного газа в брюшной полости не выявлено. При поступлении острая хирургическая патология была исключена. Учитывая наличие рвоты и жидкого стула, больному был установлен диагноз острого инфекционного гастроэнтерита.
Повторно осмотрен хирургом на вторые сутки от начала заболевания. Живот мягкий, доступный пальпации, безболезненный во всех отделах. Инфильтратов и перитонеальных знаков нет. При осмотре per rectum инфильтратов и крови не обнаружено. Выполнено УЗИ брюшной полости - в корне брыжейки выявлены множественные увеличенные лимфоузлы диаметром до 9мм. Жидкости и объемных образований в брюшной полости не определяется. Проводилось лечение острой кишечной инфекции и мезаденита: регидрон, смекта, панкреатин, кипферон per os, внутривенное капельное введение глюкозо-солевых растворов.
На третьи сутки от начала заболевания отмечено появление приступообразных болей в животе с иррадиацией в правую поясничную область. Температура тела 38.10С. При осмотре определяется болезненность в правой подвздошной области, где отмечается положительный симптом Щеткина-Блюмберга. В анализе крови отмечено нарастание лейкоцитоза до 23*109/л. Учитывая, возможно, атипичное расположение червеобразного отростка и развитие аппендицита на фоне острой кишечной инфекции, выставлены показания к экстренной диагностической лапароскопии. Под эндотрахеальным наркозом наложен карбоксиперитонеум. В типичных местах введены троакары. Выпота в брюшной полости нет. При ревизии обнаружено, что верхушка червеобразного отростка темного цвета, утолщена. Червеобразный отросток расположен ретроцекально. Купол слепой кишки фиксирован множественными плоскостными спайками, которые пересечены с помощью электрокаутера. Червеобразный отросток S-образно изогнут, на расстоянии 1см от основания перекручен на 360 градусов по часовой стрелке, темного цвета, утолщен (Рис. 1). Вокруг червеобразного отростка имеется ложе, образованное куполом слепой кишки, терминальным отделом подвздошной кишки и париетальной брюшиной с умеренным количеством фибрина и гноя. Выполнена деторзия червеобразного отростка, после чего цвет отростка не изменился (Рис. 2). Узкая брыжеечка червеобразного отростка коагулирована, пересечена. Произведена аппендэктомия лигатурным способом. В брюшную полость введено 20мл 0.5% раствора диоксидина. В малый таз через контрапертуру справа установлен двухпросветный дренаж. Троакары удалены. Раны зашиты. В послеоперационном периоде больному проводилась инфузионная и антибактериальная (фортум, гентамицин, метрогил) терапия.
Дренаж из брюшной полости удален на 5-е сутки. Швы сняты на 7-е сутки. В удовлетворительном состоянии на 10-е сутки выписан домой. Гистологическое заключение - гангренозный аппендицит.
По данным мировой литературы после первого наблюдения в 1918 года Payne описано 25 случаев перекрута червеобразного отростка, большая часть которых отмечена в детском возрасте [1]. Возраст детей с перекрутом червеобразного отростка колебался от 2 месяцев до 16 лет, при этом средний возраст составлял 9 лет [6]. Соотношение мальчиков к девочкам - 4.5:1. Перекрут отростка происходил от 270 до 1080 градусов, в среднем на 580 градусов, чаще против часовой стрелки [6]. Среди факторов, способствующих перекруту червеобразного отростка, были отмечены: мукоцеле, липома, каловый камень, воспаление, наличие спаек, усиление перистальтики, физические упражнения [3]. Чаще перекрут наблюдался при тазовом расположении червеобразного отростка, длине последнего не менее 7см и наличии свободной удлиненной брыжеечки. Участок вращения чаще отмечался на 1см дистальнее основания червеобразного отростка. [3].
Были описаны редкие варианты перекрута червеобразного отростка [10]. Так, у двухмесячной девочки перекрут червеобразного отростка был спровоцирован илеоцекальной инвагинацией, которая была расправлена оперативным способом, но через 3 суток потребовалась релапаротомия, при которой был выявлен перекрут и перфорация червеобразного отростка [5]. В другом наблюдении перекрут червеобразного отростка был описан у 2 месячного мальчика с синдромом отечной и гиперемированной мошонки. На операции оказалось, что в мошонке находилась перекрученная верхушка червеобразного отростка [8]. Единственное описание перекрута ретроцекально расположенного червеобразного отростка было отмечено ранее у 6 летнего мальчика [2].
Клиническая симптоматика перекрута червеобразного отростка сходна с таковой при остром аппендиците [7]. В начале заболевания боли имеют приступообразный характер, c течение времени становятся постоянными и могут усиливаться, отмечается также анорексия и рвота [4].
Среди дополнительных методов диагностики перекрута червеобразного отростка использовали: УЗИ органов брюшной полости [11], компьютерная томография и лапароскопия, которая позволяет дифференцировать перекрут яичника и перекрут червеобразного отростка у женщин [9].
В приведенном выше клиническом наблюдении возможно наличие нескольких факторов, способствовавших возникновению перекрута червеобразного отростка: травма, особенности расположения червеобразного отростка и строение его брыжеечки. Развитие воспалительных и ишемических изменений в червеобразном отростке при ретроцекальном расположении сопровождалось рвотой и жидким стулом, с появлением приступообразных болей в животе с иррадиацией в правую поясничную область. Отрицательные результаты двухкратного УЗИ брюшной полости могли быть связаны с атипичным, ретроцекальным расположением червеобразного отростка, что значительно затрудняло его визуализацию. В данном случае лапароскопия явилась ведущим методом диагностики столь редкого патологического состояния как перекрут ретроцекально расположенного червеобразного отростка, при которой оказалось возможным выполнить аппендэктомию миниинвазивным способом.
2) А. П. Лещенко, О. И. Саплина, В.В. Колечко Заворот червеобразного отростка у ребенка. Клиническая хирургия 1992, N6, с. 68-69.
3) Д. И. Мицура, С.В. Магась. Перекрут червеобразного отростка у ребенка. Хирургия 1984, N8, с. 136.
4) А. Л. Райз. Заворот червеобразного отростка у ребенка 6 лет. Клиническая хирургия 1986, N6, с. 73.
5) Baeza-Herrera C; Garcia-Cabello LM; Leon-Cruz. Torsion of the vermiform appendix associated with intussusceptions Cir Cir 2006, vol. 74, N5, pp. 369-71.
6) Val-Bernal JF; Gonzalez-Vela C; Garijo MF. Primary acute torsion of the vermiform appendix. Pediatr. Pathol Lab Med 1996, vol. 16, N4, pp. 655-61.
7) Bestman TJ; van Cleemput M; Detournay G. Torsion of the vermiform appendix: a case report. Acta Chir Belg 2006, vol. 106, N2, pp. 228-9.
8) Lowry WL; Redman JF. Torsion of vermiform appendix: cause of acutely painful scrotum. Urology 1986, vol. 28, N2, pp. 117-8.
9) Merrett ND; Lubowski DZ; King DW Torsion of the vermiform appendix: a case report and review of literature. Aust N Z J Surg 1992, vol. 62, N12, pp. 981-3.
10) Petersen KR; Brooks L; Pedersen H. Torsio appendicis vermiformis. Report of an unusual case. Acta Chir Scand 1982, vol. 148, N4, pp. 383-4.
11) Uroz-Tristan J; Garcia-Urgelles X; Poenaru D. Torsion of vermiform appendix: value of ultrasonographic findings. Eur J Pediatr Surg 1998, vol. 8, N6, pp. 376-7.
Адреса авторов:
1) Адрес для переписки:
Стоногин Сергей Васильевич - врач-хирург инфекционного корпуса Тушинской детской городской больницы, кандидат медицинских наук
143406 Красногорск, Железнодорожная 28А 24
e-mail: svas70@mail.ru
2) Юрий Юрьевич Соколов - профессор, заведующий кафедрой детской хирургии РМАПО, 123480 Москва, Героев Панфиловцев 28, Тушинская детская городская больница, отделение экстренной хирургии e-mail: sokolov@permlink.ru
3) Александр Валерьевич Дзядчик - врач-хирург высшей категории отделения экстренной хирургии, 123480 Москва, Героев Панфиловцев 28, Тушинская детская городская больница, отделение экстренной хирургии
4) Евгений Викторович Дворовенко - заведующий отделением экстренной хирургии, врач-хирург высшей категории, 123480 Москва, Героев Панфиловцев 28, Тушинская детская городская больница, отделение экстренной хирургии, заведующий отделением
5) Сергей Афанасьевич Коровин - доцент кафедры детской хирургии РМАПО, заведующий учебной частью 123480 Москва, Героев Панфиловцев 28, Тушинская детская городская больница, отделение экстренной хирургии e-mail: korovinsa@mail.ru
6) Станислав Александрович Шевченко - ординатор кафедры детской хирургии РМАПО, 123480 Москва, Героев Панфиловцев 28, Тушинская детская городская больница, отделение экстренной хирургии