|
|
||
1 Городская клиническая больница ?20, Москва
2 Тушинская детская городская больница. Москва
Тимен Леонид Яковлевич
E-mail: teemen@mail.ru
РЕЗЮМЕ
Проведено успешное консервативное (стационарное, а затем амбулаторное) лечение больного с гигантской язвой желудка длительным применением (5 месяцев) в качестве базисной терапии капиллярного гастроинтестинального зонда.
Ключевые слова: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; капиллярный гастроинтестинальный зонд
SUMMARY
Conducted a successful conservative (stationary, and then outpatient) treatment of a patient with a giant gastric ulcer long-term use (5 months) as a basic treatment of capillary gastrointestinal probe.
Keywords: gastric ulcer and duodenal ulcers; gastrointestinal capillary tube
Известно, что поддержка адекватного метаболизма, фундамента жизнеобеспечения у тяжелых больных, осуществляется с помощью парентерального и энтерального зондового питания (ЭЗП), обеспечивающего постоянство пристеночной гомеостатической среды в тонкой кишке согласно закону С. Bernard [1]. Впервые J. Hunter в 1790 г. выполнил кормление через зонд больного с инсультом. Широкое "использование зондового питания через двенадцатиперстную кишку" при различных заболеваниях связано с исследованиями N. Hennig и М. Einhorn. При этом М. Einhorn не смог объяснить факт стихания болей после зондового кормления пациента с раком кардии и уменьшение размеров желудка в случаях "крайней атонии" [2].
В процессе подготовки к операциям больных с компенсированным и субкомпенсированным язвенным пилородуоденальным стенозом (ЯПДС) с помощью ЭЗП через КГИЗ (капиллярный гастроинтестинальный зонд) мы отметили уменьшение либо купирование болевого синдрома, наступавшее сразу после постановки зонда либо в течение 1-2 суток. Ночные и "голодные" боли проходили до начала ЭЗП и медикаментозной терапии. При этом во время ЭГДС в большинстве наблюдений на 5-7-е сутки констатировано практически полное восстановление дренажной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, сокращение в 1,5-2 раза размеров язв и появление ранних признаков рубцевания. Оказалось, что клинический эффект был обусловлен главным образом нейрорефлекторным механизмом лечебного воздействия зонда [3, 4].
В качестве зонда был выбран капиллярный фторопластовый катетер длиной 1,5 м, с внутренним диаметром 2 мм и наружным 2,8 мм. Капиллярный гастроинтестинальный зонд (КГИЗ) устанавливал - методу Л.Я. Тимена (патент Российской Федерал ? 2082326 от 27.06.97 г.) с формированием петель в субкардиально-фундальном и антропилорическом отделах желудка для стабилизации положения зонда и увеличения площади его соприкосновения с водителями ритма желудка и тонкой кишки (рис. 1).
В случаях суб- и декомпенсированного ЯПДС (язвенный пилородуоденальный стеноз) дуоденальная либо дуоденоеюнальная интубация производилась из просвета антропилорического отдела желудка, а идентификация положения зонда осуществлялась с помощью рентгенконтроля. Моторно-эвакуаторная функция (МЭФ) желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки до и после постановки КГИЗ была изучена методом динамической гастродуоденоеюносцинтиграфии.
Все виды ЯПДС сопровождались выраженными нарушениями МЭФ желудочно-кишечного тракта. Для компенсированного стеноза была характерна порционная задержка радиофармпрепарата (РФП) в двенадцатиперстной кишке (рис. 2). При субкомпенсированном стенозе отмечена длительная задержка РФП в желудке и двенадцатиперстной кишке при активной, но, как оказалось, непродуктивной перистальтике (рис. 3). У пациентов с декомпенсированным стенозом кривая транзита РФП в желудке свидетельствовала о ретроперистальтике, т. е. обратном транзите, при хаотичных и бессистемных желудочных сокращениях. Кроме того, накопление РФП в проксимальном и дистальном желудке иллюстрировало их разобщенность (автономность) и торпидное состояние анатомических центров, регулирующих МЭФ желудочно-кишечного тракта (рис. 4).
После пилородуоденальной интубации возникала на первый взгляд парадоксальная ситуация, когда при обтурации зондом просвета пилоробульбарного отдела во всех случаях компенсированного и суб- компенсированного стеноза и у 40% больных с декомпенсированным стенозом на 4-5-е сутки наблюдалось восстановление МЭФ и адекватного транзита через пилородуоденальный переход (рис. 5, 6, 7) в соответствии с законом капиллярного давления Pierre-Simon de Laplace [5].
При этом КЗ выполнял функцию связующей оси этапов моторно-эвакуаторного драйва: пищевод -> проксимальный -> дистальный желудок -> тонкая кишка.
Купирование болевого синдрома происходило вследствие предполагаемого механизма реципрокного торможения. По нашему мнению, в результате постановки КЗ разрыв порочного круга, включающего язвенный дефект (субстрат боли), болевой синдром, нарушения моторно-эвакуаторной функции и микроциркуляции, приводил к высвобождению заблокированных репаративных процессов и восстановлению системы саморегуляции организма. Дестабилизация МЭФ и болевой синдром играют важную роль в патогенезе и течении ЯБ. Растяжение желудка при эвакуаторных нарушениях на фоне воспаления и ишемии вызывает ирритацию ноцицепторов висцеральных болевых волокон [6]. Продолжительная гипермотильность желудка и двенадцатиперстной кишки провоцируют и поддерживают болевой синдром, т. к. фиксированный к слизистой оболочке мышечный слой и собственный мышечный слой постоянно растягивают края язвы, вызывая тем самым непрерывное раздражение ноцицепторов. В результате создаются условия, препятствующие заживлению гастродуоденальных язв и способствующие хронизации воспалительно-деструктивных изменений [7]. Известно, что болевые ощущения у подавляющего большинства пациентов являются клиническим индикатором течения ЯБ. С точки зрения представлений о боли как философской категории боль - это ощущение несвободы. Человек от рождения свободен! Поэтому возникновение боли противоречит сути высокоорганизованного социума и является сигналом для ее подавления. Восстановление пилородуоденального пассажа в лечении больных с осложненными формами ЯБ приобретает особое значение. Блокирование эвакуаторной функции желудка вызывает образование не только острых язв вследствие нарушений микроциркуляции (R. Virchow, 1849). Недренированный желудочно-кишечный такт становится ящиком Пандоры - "двигателем полиорганной недостаточности", т. к. нарастающая внутриорганная гипертензия и бактериальная контаминация сопровождаются транслокацией бактериальной флоры в кровоток, развитием абдоминального сепсиса, нозокомиальной пневмонии и других осложнений [8].
Абдоминальный болевой синдром и моторно- эвакуаторные нарушения, по нашему мнению, являются ключевыми факторами патогенеза ЯБ, поскольку после их устранения наступало рубцевание гастродуоденальных язв в среднестатистические сроки, в том числе на фоне гиперхлоргидрии и без применения общепринятой ацидкорригирующей терапии [3, 4].
Нейрорефлекторный механизм патогенетического воздействия зонда был использован нами и при лечении длительно незаживающих и гигантских гастродуоденальных язв у больных с высоким операционно-анестезиологическим риском; в подобных ситуациях КГИЗ оставляли после выписки больных из стационара на протяжении 1-4 месяцев амбулаторного лечения [9]. J
НАБЛЮДЕНИЕ
Больной С., 67 лет, доставлен в стационар с жалобами на сильные боли в животе, рвоту с примесью алой и темной крови. 1 год и 8 месяцев назад при амбулаторном обследовании в онкодиспансере и поликлинике соответственно обнаружены периферический рак нижней доли левого легкого и язва тела желудка. От оперативного лечения, лучевой и химиотерапии пациент отказался. По поводу язвы желудка лечения не получал. При ЭГДС обнаружена хроническая гигантская язва 5,0 см с локализацией: угол - нижняя треть тела желудка и объемной перифокальной инфильтрацией, продолжающимся кровотечением (F1b), признаками пенетрации (рис. 8 и 9) и нарушениями МЭФ (в просвете желудка ~1,5 л застойного содержимого). Выполнен экстренный эндоскопический гемостаз - криовоздействие хлорэтилом. Биопсия: признаки хронической язвы. Томограммы и рентгенограммы легких: периферический рак нижней доли левого легкого (рис. 10). В связи с продолжающимся болевым синдромом на фоне общепринятой противоязвенной терапии через сутки установлен КГИЗ и начато ЭЗП. Спустя 5 суток боли прекратились. Пациент переведен на паразондовое питание per os с сохранением зонда для транзитной поддержки химуса. В течение 10 суток в составе комплексной терапии проводилось программированное эндоскопическое лечение 5%-ными растворами глюкозы и аскорбиновой кислоты; орошение хлорэтилом. Отмечена положительная динамика - отсутствие болей, восстановление МЭФ, приподнимание белесоватого дна язвенного дефекта. От оперативного лечения больной отказался и через 1,5 месяца был выписан под наблюдение хирурга и онколога с рекомендацией паразондового питания, продолжения противоязвенной терапии и ежемесячного эндоскопического контроля. Однако амбулаторное лечение не проводилось из-за отказа пациента. В процессе эндоскопического наблюдения 3 раза выполнялась перестановка зонда в связи с выпадением аборального конца в желудок и возобновлением при этом тупых болей. Спустя 3,5 месяца достигнуто рубцевание гигантской язвы желудка (рис. 11). Через 5 лет больной умер от прогрессирующего рака легких. По словам родственников пациента, обострений ЯБ не было.
ЛИТЕРАТУРА
1. Bernard, C.I. Balliere Lecons de Physilogie Experimentale / C.I. Bernard. - Paris, 1859.
2. Einhorn, M. Lectures on Dietetics / M. Einhorn. - Philadelphia; London, 1922.
3. Стоногин, C.B. Капиллярный лечебный зонд в предоперационной подготовке больных с пилородуоденальным язвенным стенозом: дис.... канд. мед. наук. - М.,1999.
4. Тимен, Л.Я. Капиллярный гастроинтестинальный зонд в клинико-эндоскопической практике. Патогенетические механизмы лечебного воздействия при моторно-эвакуаторных нарушениях и абдоминальном болевом синдроме / Л.Я. Тимен, С.В. Стоногин, А.Г. Шерцингер, С.Б. Жигалова и др. // Эксперим. и клин, гастро- энтерол. - 2008. - ? 1. - С. 31-42.
5. Щукин, Е.Д. Коллоидная химия / Е.Д. Щукин, А.В. Перцов, Е.А. Амелина; 4-е изд. - М.: Высшая школа, 2006.
6. Henderson, J.M. Gastrointestinal Pathophysiology / J.M. Henderson. - Philadelphia-New York, 1996.
7. Аруин, Л.И. Структурные основы адаптации и компенсации нарушенных функций / Л.И. Аруин. - М.: Медицина, 1987. - С. 235-249.
8. Meakins, J.L. The gastrointestinal tract: the motor of multiple organ failure / J.L. Meakins, J.C. Marshall // Arch. surg. - 1996. - Vol. 121. - P. 197-201
9. Тимен, Л.Я. Эндоскопическая метаболическая реабилитация при кровотечениях из гигантских язв желудка и двенадцатиперстной кишки / Л.Я. Тимен, А.Г. Шерцингер, Т.П. Сидоренко и др. // XI Межд. конгресс по эндоск. хир. Москва. 18-20 апреля 2007. Сб. тезисов. - М., 2007. - С. 395-397.
Данные об авторах:
1)Тимен Леонид Яковлевич - подполковник медицинской службы, член Американской академии медицинских наук, член американской академии наук, врач-эндоскопист высшей категории 20-й городской клинической больницыг. Москвы
E-mail:teemen@mail.ru
2)Стоногин Сергей Васильевич - хирург инфекционного корпуса Тушинской детской городской больницы г. Москвы, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru .