Аннотация: Для любопытствующих - потому, что по объему и глубине изложения не тянет даже на вводную лекцию для первого курса медвуза. И не имеет прямого применения в уходе за раненым. Но позволяет понять некоторые "нельзя" и "надо" хирургии.
1. Какие бывают раны.
Классификаций ран множество. По локализации, на полостные и не полостные, по роду оружия, по обширности...
Для понимания самых основ, важно различать хирургические и травматические раны.
В хирургических ранах нет ни загрязнений, ни нежизнеспособных и мертвых тканей. То есть, мертвые клетки есть в любой ране, но в хирургической их - минимум. В травматических есть, как правило, и то, и другое. В большем или меньшем, но значимом количестве.
Резаные и колотые раны относительно чисты и неповреждены, хотя колотые представляют собой двойную опасность - при колотых чаще повреждаются внутренние органы, и в узком "колодце" колотой раны более благоприятны условия для развития анаэробов, в особенности - столбняка.
Раздавленные, укушенные, рваные, ушибленные раны дают массу мертвых и нежизнеспособных тканей. Онгестрельные раны, особенно осколочные и пулевые с малых и больших дистанций (со средних - в меньшей степени), всегда должны рассматриваться как рвано-ушибленные.
В начале, реакция организма на хирургическую и травматическую раны одинакова. С кровью в рану попадают лейкоциты; умирая, они образуют раневой барьер, препятствующий попаданию в ткани как бактерий, так и продуктов распада мертвых тканей. Свернувшийся фибрин защищает от продолжения кровотечения и изолирует кровеносные сосуды. Окрестности раны набухают - там создается запас жидкости, на случай, если рану потребуется промывать, рана сдавливается, чтобы не расходилась, и начинается, с одной стороны, растворение и удаление всего мертвого и чужеродного, с другой - подготовка к образованию рубца.
Если мертвого и чужеродного мало, то очистка раны не занимает много сил организма; если много, то возникает отравление продуктами распада белков, а потом еще и инфекция.
Соответственно, в общем случае, хирургические раны заживают первичным натяжением, а все остальные - вторичным. Первичным также заживают царапины - не то, что называют "царапиной" дети, а то, что называют "царапиной" фехтовальщики. Про детские царапины, если они не загрязнены, речи вообще нет.
2. Первичное натяжение.
Per primam inteintio, или, иначе, per primam - это быстрое (в пределах 2 недель - разумеется, речь идет не о царапинах в сантиметр длиной и пять миллиметров глубиной, они срастаются быстрее), чистое и с минимальными потерями функциональности заживление ран. Если над раной поработает хороший пластический хирург, то шрам будет виден, если знать, где его искать. Если же нет - то шрам, опять же, будет аккуратный и не мешающий жить.
Почему натяжение? Хотя бы потому, что это очень, очень, ОЧЕНЬ старый перевод. intentio - слово очень многозначное, обозначает "намерение, натяжение, направленность, стремление". Безвестный переводчик выбрал либо то русское слово, которое было первым в его словаре, либо то, которое показалось ему наиболее подходящим, рана стянутая бинтом или швом, заживает первичным или вторичным натяжением.
В любом случае, термин "первичное натяжение" использовал еще Пирогов, этот термин используется во всей русскоязычной медицинской литературе, и не будем пытаться усовершенствовать работающую систему.
Первичное натяжение достигается в том, и только в том случае, если края раны могут быть сомкнуты, а внутри раны нет ни мертвых тканей, ни свернувшейся крови, ни инородных тел. И инфекции тоже нет - инфекция неминуемо создаст и мертвые ткани, и продукты их распада.
Раневой секрет, то есть, выделяющаяся из раны жидкость, заполняет всю внутренность раны, а после сведения краев рана становится микроскопической в ширину, и ткани в ране срастаются, оставляя тонкий рубец, практически не мешающий жить.
3. Вторичное натяжение и инфекции
Если в ране присутствуют мертвые и умирающие ткани - это плохо. Их нужно вывести из организма. Сделать это можно тремя способами. Растворить и вывести через почки. Но почки жалко - продукты разложения белков достаточно ядовиты. Это при первичном натяжении их мало...
Можно залить гноем и вытолкать наружу - так выходят костные секвестры и инородные тела.
Растворить и вылить из раны гноем - так выходят погибшие мышцы, сосуды, нервы, свернувшаяся кровь и прочая растворимая органика.
Кстати, о крови. Живая кровь обладает мощнейшим бактерицидным действием - свернувшаяся кровь является прекрасной питательной средой для бактерий, как безобидных, так и патогенных. Поэтому, если врач решится зашивать рану - то только после полного гемостаза, то есть остановки кровотечения.
В первые 4-6 часов после ранения микроорганизмы в ране не размножаются. Этому открытию уж более ста лет. Но интоксикация продуктами распада белков начинается уже в первые минуты.
Сам по себе процесс этого распада - штука малопредставимой сложности. Во-первых, аутолиз, то есть саморазрушение умирающих, не снабжаемых кровью клеток. Во-вторых, фагоцитоз, то есть, разрушение отмерших клеток специальными клетками-фагоцитами. В-третьих, разрушение отмерших клеток различными микроорганизмами (существовала точка зрения, утверждавшая, что в малых количествах гнилостные бактерии способствуют очищению раны. Не знаю современной точки зрения на этот вопрос).
Чтобы еще сильнее запутать проблему, продукты разрушения клеток в малых дозах действуют как стимуляторы регенерации (в больших - угнетают любую деятельность клеток).
Организм поступает вполне осмысленно, отгораживаясь от всего этого счастья барьером из специальной ткани, называемой "грануляционной". Со временем грануляции заменятся на кожу или рубцовую ткань, но до этого неплохо бы еще дожить...
После образования раневого барьера в инфицированной ране худшее, что можно сделать с раненым - это разрушить барьер. Поэтому, после начала активного размножения микробов первичная хирургическая обработка уже опасна. Все, что можно делать - это раскрывать рану, обеспечивать свободный отток гноя.
Иммобилизация при обширной ране также необходима. Именно с целью защиты раневого барьера.
Все попытки "глубокой антисептики" - с уколами вглубь ткани - не привели ни к малейшему успеху, никакая антисептика не стоит разрушения раневого барьера.
Дожить. Потому, что микробные ассоциации (а моноинфекция раны - это скорее исключение) не дремлют, напротив, они активно размножаются. И выделяют токсины и энзимы, среди последних есть тоже очень опасные - например, тромболитики, они разрушают тромбы и вызывают вторичные кровотечения. В некоторых случаях микробные ассоциации менее опасны, чем отдельные виды, в некоторых - более, и даже бывают ситуации, в которых безобидные сапрофиты начинают выделять токсины.
Симбиоз аэробов и анаэробов - тоже очень интересная и опасная вещь. Аэробы потребляют весь кислород, оказавшийся внутри раны,и "уходят" в более поверхностные ее слои, оставив внутри омертвевшие клетки. Анаэробы "в благодарность" выделяют свои, очень опасные, токсины (помимо прочих, у них, повидимому, есть токсины, опасные для фагоцитов). Совместные усилия анаэробов и гнойно-гнилостной микрофлоры - серьезное осложнение и без того непростого диагноза - гангрены.
Одной из защитных мер организма является "физиологическая антисептика" - выделение тканевых жидкостей внутрь раны. Большая часть патогенной микрофлоры не в состоянии перемещаться самостоятельно, и уж тем более - "против течения".
На этом эффекте основано антисептическое действие 5% раствора поваренной соли - гипертонический раствор усиливает отток жидкости в рану. А вот промывание раны водой, то есть, гипотоническим раствором соли - его ослабляет, поэтому, вреден и опасен. Для промывания ран можно использовать только физраствор, и нужно его много, и промывание обязательно сочетается с хирургической обработкой раны.
Гной содержит - белки, продукты их распада, живые и мертвые бактерии, живые и мертвые фагоциты, лейкоциты... В общем, понятно, что пользы такой "бульон" органзиму не приносит, поэтому, свободный отток гноя - необходимое условие заживания раны вторичным натяжением. А легкоусвояемая и богатая белками пища - лучшая диета для раненого. И пить раненому нужно столько, сколько он хочет.
Если гною некуда деваться - он накапливается в полости, давление его растет. Если повезет - то он начнет расплавлять наиболее растянутые ткани, то есть, мигрировать наружу. Именно так, с прорывом гнойников, выходят костные секвестры, то есть, нежизнеспособные обломки кости. Если не повезет - то развивается абсцесс (так называется отграниченный гнойный процесс), потом, если его не вскрыть, он может дать флегмону, то есть, распространяющийся гнойный процесс. Если совсем не повезет - то патогенная микрофлора попадет в кровь, и вызовет сепсис со вторичными нагноениями (прогноз от серьезного до безнадежного).
Но если уж организм при посильной помощи врачей справился с инфекциями - рана начинает зарастать, от дна к краям. Как я уже писал, грануляционная ткань замещается рубцовой, и... ну, в общем, жить будет... Но рубец - это толстая, жесткая, лишенная чувствительности ткань. Она некрасива и нефункциональна. Поэтому, при возможности, гранулирующая рана иссекается, края сводятся и сшиваются, для заживления per primam. Разумеется, в условиях асептики и после полного подавления инфекции.